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遜克縣城鎮職工基本醫療保險門診慢性病管理辦法

編稿時間:2018-11-07     來源:縣政府辦     作者:政府辦

                                                                                                 遜政辦規〔2018〕1號

                                                                                                 遜克縣人民政府辦公室

                                                                                    關于印發《遜克縣城鎮職工基本醫療保險

                                                                                             門診慢性病管理辦法》的通知

各鄉(鎮)人民政府、縣政府直屬各單位:
   經縣政府十七屆二十四次常務會議通過,現將《遜克縣城鎮職工基本醫療保險門診慢性病管理辦法》印發給你們,請結合實際認真組織實施。

 

                                                                                                                    遜克縣人民政府辦公室

                                                                                                                        2018年11月1日

 

                                                                                                           遜克縣城鎮職工基本醫療保險

                                                                                                                 門診慢性病管理辦法

 

第一條根據《處方管理辦法》(中華人民共和國衛生部令第53號)和《黑河市人民政府辦公室關于印發<黑河市城鎮職工(居民)基本醫療保險市級統籌工作實施方案>的通知》(黑市政辦發〔2015〕29號)精神,結合遜克縣城鎮職工基本醫療保險現行政策及相關規定和工作實際,制定《遜克縣城鎮職工基本醫療保險門診慢性病管理辦法(討論稿)》(以下簡稱《辦法》)。

第二條本《辦法》所稱門診慢性病,是指參保人員患再生障礙性貧血、重癥肝炎、糖尿病慢性并發癥、側索硬化癥、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡。

第三條患有第二條規定慢性病的參保人員,需門診治療的,由個人提出申請,只能申請一種慢性病,持診斷證明、近期住院病歷復印件及相關檢驗、化驗報告,經遜克縣地方社會保險事業管理局組織專家鑒定后,符合標準的核發《城鎮職工基本醫療保險門診慢性病專用證》(以下簡稱:門診慢性病證)和《城鎮職工基本醫療保險門診大病專用處方本》(以下簡稱:門診大病處方本)。

第四條門診慢性病醫藥費報銷不設起付線,合理醫療費用由統籌基金支付60%,個人負擔40%,門診慢性病年度基金最高支付限額為5000元。

第五條門診慢性病各病種費用報銷范圍嚴格按照《黑龍江省基本醫療保險診療目錄》《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄》執行。

第六條門診慢性病持證人員按照下列規定就醫:

(一)門診慢性病持證人員能即時結算的應劃卡結算。

(二)門診慢性病持證人員應當到定點醫療機構就診并由醫保醫生開具處方治療。

(三)門診慢性病患者就醫時應當向醫保醫生提供門診慢性病證和門診慢性病處方本。

(四)門診慢性病患者應當完整保存好門診慢性病病歷和相關化驗檢查結果。

(五)門診慢性病處方本需完整保存,用完后到遜克縣地方社會保險事業管理局職工醫保股換取新門診慢性病處方本。

(六)門診慢性病患者帶藥量不得超過15天用量,應當按需帶藥,不得超量、重復帶藥。

第七條門診慢性病患者需要外購藥品或外出檢查(含到統籌地區外外購或外檢)時,須到當地職工醫保定點醫療機構,非定點醫療機構發生的費用不予報銷。

第八條門診慢性病患者按照規定外檢外購的,審核報銷時應當持門診慢性病證、門診慢性病處方本、專用發票、病歷手冊和有關查驗結果。報銷比例與在定點醫療機構就醫相同。

第九條門診慢性病實行定點醫療機構管理,遜克縣定點醫療機構暫定為遜克縣人民醫院。

第十條門診慢性病實行醫保醫生制度。由定點醫療機構向醫療保險經辦機構報送門診慢性病各病種相關科室主治醫師以上資格的人員名單、相關資質證明材料原件及復印件;醫療保險經辦機構審查各醫療機構報送名單信息,確定符合標準的醫保醫生。

第十一條醫保醫生應當履行下列義務:

(一)醫保醫生應當完整記錄參保人員病情、治療、用藥情況;每次診療時應當認真參閱上一次診療記錄,診治用藥應保持連貫性,遵循安全、有效、經濟的原則,不得重復檢查、重復開藥。

(二)處方及門診病歷書寫:

1.使用門診慢性病專用處方,并簽字蓋章。

2.處方內容應當符合國家規范:藥品名稱使用規范的中文通用名稱,沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱;藥品名稱、劑型、規格、用法、用量要準確規范,不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代碼;藥品用法以規范的中、英文書寫,不得使用“遵醫囑”“自用”等含糊不清的字句。

3.同一張處方甲乙類藥品混開,無法分別計費的統一按乙類處理,但每張處方不得超過3種藥品;中藥飲片應單獨開具處方。

(三)處方帶藥不得超過15天用量,1個月內購藥次數不得超過3次,一次購藥可開具15天用量,單次購藥金額不得高于500元,特殊情況需要超量使用的,經醫療保險經辦機構審核備案后,方可給予處方取藥。

(四)對于門診慢性病患者確需使用的本病種自費藥品應當告知參保人員,自費藥品與非本病種用藥均不得開在門診慢性病專用處方上。

(五)對于限制性用藥醫保醫生應當嚴格根據臨床客觀依據應用。同一藥理作用機制的藥品不得同時處方,杜絕過度醫療。

第十二條醫保醫生應當承擔下列責任:

(一)病歷、處方書寫不規范的一經發現提出警告。

(二)對于超量開藥和同一作用機理的藥品重復應用,并存在過度醫療的,一經專家鑒定確認的提出警告。

(三)對于限制性用藥缺乏臨床客觀依據應用的,拒付相關費用并提出警告。

(四)一年內連續三次給予警告處分的,暫停醫保醫生資格1年。

(五)對于同參保人員一起弄虛作假騙取醫療保險基金的,一經查實,拒付相關費用、取消醫保醫生資格,2年內不得報批醫保醫生。

第十三條門診慢性病患者應當承擔下列責任:

(一)門診慢性病患者超量、重復開藥的超量部分由本人負擔,第一次警告,第二次停止門診慢性病待遇。

(二)門診慢性病患者故意涂改毀壞門診慢性病診療記錄或導致診療記錄缺失而不到醫療保險經辦機構審核登記的,暫停門診慢性病待遇。

(三)門診慢性病患者串通醫保醫生或藥局人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫療保險基金購買的藥品及有其它違反醫療保險管理規定行為的,一經發現取消門診慢性病醫保待遇,并按相關規定進行處理。

第十四條門診慢性病體檢費用由申請人承擔,按承檢醫院規定收取。

第十五條門診慢性病新病例須由個人提出申請經認定后,方可享受門診慢性病待遇。

第十六條門診慢性病的范圍、報銷比例和最高支付限額根據經濟發展水平適時調整。

第十七條本辦法由遜克縣人力資源和社會保障部門負責解釋。

第十八條本辦法自2019年1月1日起施行。

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